声明：本人         （法定代表人）                     （身份证号码）郑重声明，此次混凝土搅拌站分站设立申请所申报的所有资料是真实的，并愿意对审查结果承担责任。我公司及分站将严格遵守我市相关法律法规以及分站所在区县的政策，接受分站所在区县建设行政主管部门的管理。我授权       （分站负责人）具体办理此次申请事宜。

法人代表签名：（签名）

年   月   日

申请企业名称

（主站名称）

                                            （企业公章）

工商营业执照住所

主站经营场所地址

搅拌站所在地

（含所有分站）

变更前

变更后

分站负责人

职称

分站试验室负责人

职称

此分站机械设备情况

搅拌系统

          台

产能

 立方米/小时

砼运输车

          台

规模

辅 送 泵

          台

规模

此分站有职称人员情况

序号

姓名

身份证号

职称

专业

主站及其他分站有职称人员情况

序号

姓名

身份证号

职称

隶属站点

专家组名单

专家组意见

                                      年   月   日

区县建委审查意见

                                         （公章）

                                        年   月   日