建设单位名称

与《建设工程规划许可证》一致（要求打印）

建设单位性质

中央单位在京、军队；地方单位；综合开发（要求打印）

建设单位地址

（要求打印）

法定代表人

（要求打印）

电      话

（要求打印）

项目负责人

（要求打印）

电      话

（要求打印）

经办人

（要求打印）

电      话

（要求打印）

工 程 名 称

与《建设工程规划许可证》一致（要求打印）

建 设 地 点

与《建设工程规划许可证》一致（要求打印）

合 同 价 款

与施工合同一致

建 设 规 模

与《建设工程规划许可证》一致（要求打印）

工程类别

房屋建筑工程、市政工程、装饰装修工程（要求打印）                      

工程投资性质

财政拨款 自筹资金（要求打印）

工程性质

房地产开发－住宅工程、房地产开发－公建工程、自用办公楼、自建住宅工程、公益事业、市政工程、装饰装修工程、其他（要求打印）

结 构 类 型

钢结构、框架、框剪、剪力墙、砌体、其他（要求打印）

 总  层  数

地上：     地下：

与《建设工程规划许可证》一致（要求打印）

合同开工日期

与施工合同一致

合同竣工日期

与施工合同一致

建设单位   

法人代表签字或加盖名章，并加盖建设单位公章

                    法定代表人（签章）      单位（盖章）

                                      年    月    日

施工单位（盖章））

如实填写并加盖公章（要求打印）

资质等级

与资质证书一致（要求打印）

证书编号

与资质证书一致（要求打印）

法定代表人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

项目负责人姓名及其安全考核合格证书编号

（要求打印）

联系电话

（移动电话）

（要求打印）

专职安全生产管理人员姓名

安全生产考核合格证书编号

（要求打印）

（要求打印）

监理单位（盖章）

如实填写并加盖公章（要求打印）

法定代表人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

总监姓名及其总监证书编号

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

项目负责人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

资质等级

与资质证书一致（要求打印）

证书编号

与资质证书一致（要求打印）

设计单位

（要求打印）

法定代表人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

项目负责人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

资质等级

与资质证书一致（要求打印）

证书编号

与资质证书一致（要求打印）

勘查单位

（要求打印）

法定代表人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

项目负责人

（要求打印）

联系电话

（要求打印）

资质等级

与资质证书一致（要求打印）

证书编号

与资质证书一致（要求打印）

国有土地使用证明文件或房屋权属证明

房屋建筑工程填写《国有土地使用证》或《用地批准书》编号或其他土地权属证明文件名称，装饰装修工程填写《房屋产权证》编号  （要求打印）

建设工程规划许可证

填写《建设工程规划许可证》编号（要求打印）

施工现场是否具备施工条件

由施工企业技术负责人签署意见并签名。

施工合同签订备案表或直接发包登记单

由招投标管理机构签字盖章,并填写施工合同备案编号。

施工图纸及技术资料

房屋建筑工程及市政基础设施工程：填写审图单位及编号；装饰工程：由施工企业工程技术负责人签署意见并签名。

施工组织设计

有监理的项目由总监工程师签署意见并签名，无监理的项目由建设单位主要技术负责人签署意见并签名。

监理合同签订备案表或建设单位工程技术人员情况

有监理的项目填写工程建设项目监理合同文本编号，并由招投标管理机构签字盖章；无监理的项目由建设单位技术负责人签署意见并签名。

质量监督手续

由受理人员填写

安全监督手续

由受理人员填写

节能备案手续

由受理人员填写

资金保函或证明

自筹资金的项目填写银行名称及资金证明编号，财政拨款的项目填写立项文件或拨款文件编号。

审查意见：

                          （发证机关盖章）

      经办人：          审查人：            年   月   日